陈某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 就诊日期：2016年3月17日
- 主诉：反复不寐10余年，加重1月
现病史
患者情绪不稳、精神敏感、心情不佳。10年前因家中突发事故，夜不能寐，入睡困难，反复发作，浑身不适。在某大医院诊断为抑郁症，常服抗抑郁药物维持，一直未见明显好转，遂来就诊。患者有多次精神病医院就诊史。
既往史
- 血压：145/80mmHg
- 糖尿病史：无
- 药物过敏史：无
体征
- 夜不能寐
- 情绪不宁
- 甚则烦躁
- 头部胀满
- 胸闷胁胀
- 悲伤欲哭
- 咽部不适
- 脘胀
- 纳食不佳
- 小便调
- 大便不爽
舌脉
- 舌象：舌淡红、苔白腻
- 脉象：脉沉弦
西医诊断
抑郁症
中医诊断
郁证(肝郁痰阻型)