中医医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：72岁
- 病历号：3002651
- 初诊日期：2012年6月6日
主诉
反复咳喘26年，加重伴发热3天。
现病史
- 病程：26年前无明显诱因出现咳嗽咯痰，初时症状较轻，未予诊治，此后咳嗽症状常年存在，逐渐出现活动后喘憋、气促，并呈进行性加重，多于秋冬季节加重明显，未曾系统诊治，仅间断自服止咳平喘药及抗生素等治疗，病情控制差。
- 本次发病：3天前因受凉感冒后出现发热，体温38.5℃，继而咳喘加重，自服感冒药治疗，未见减轻，遂来就诊。
既往史
- 慢性阻塞性肺疾病：长期存在，病情逐年加重。
- 药物过敏：多种药物（抗生素、激素等）应用后过敏或不适。
- 拒绝无创呼吸机辅助通气治疗。
体征
- 神志：欠清，嗜睡
- 口唇：微绀
- 球结膜：水肿
- 桶状胸
- 双肺：呼吸音低，可闻及较多干湿性罗音
- 心率：92次/分，律齐
- 双下肢：轻度水肿
辅助检查
- 胸片：慢支并感染及肺气肿
- 肺功能：阻塞性通气功能障碍（FEV1占预计值百分比为43%）
- 血气分析：PH7.33，氧分压51mmHg，二氧化碳分压72mmHg
- 血常规：WBC14.53×109/L，N%82.9%
诊断
- 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期，呼吸衰竭(II型)
- 中医辨病：肺胀病
辨证分析
- 症状：咳喘重，不能平卧，痰黄粘，发热，体温38.5℃，面红、有粘汗，无明显恶寒，心慌不适，不能站立，下肢微肿，口干不欲饮，纳差及嗜睡，小便不利，大便正常
- 舌脉：舌淡红，舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉沉细数
- 辨证：寒热虚实错杂之证，以虚寒为本，实热为标