刘某医案
基本信息
- 医案编号: 042H034
- 患者: 刘某,男,73岁
- 初诊日期: 2007年2月27日
主诉
右侧肢体乏力13个月。
病史
- 既往病史: 高血压病、高血压性心脏病、冠心病
- 治疗史: 服用“左洛复”治疗中风后抑郁，十余天前自行停用
诊断
- 西医诊断: 脑梗后遗症
- 中医诊断: 风痱
- 证型: 脾气虚弱, 痰湿阻滞
体征
- 血压: 140/80mmHg
- 神志: 清楚
- 精神: 疲乏
- 面色: 欠华
- 表情: 抑郁
- 舌象: 舌质淡红, 苔腻不黄
- 脉象: 细滑
- 神经系统检查: 右上肢肌力1级, 右下肢3级
按语
此病为脑梗后脾胃气虚, 脾失健运, 津液失布, 聚湿生痰, 痰湿阻络, 四肢筋脉失养, 故见肢体偏侧无力。治当以健脾益气, 化痰祛湿通络, 方选补中益气汤合黄连温胆汤健脾化痰一举两得, 且有宽胸理气之功效。