中医医案整理

患者信息

• 姓名：陆某
• 性别：女
• 年龄：44岁
• 初诊日期：2012年4月13日

主诉

失眠10年余。

病史

• 起因：始于情志不悦（跟弟弟关系不和）
• 症状：
  • 每晚服氯硝西泮12mg，夜寐56个小时
  • 不服药则夜睡1~2个小时
  • 白天时头胀，耳鸣，颈项板滞，手麻
  • 记忆力下降，心烦易躁
  • 有自杀倾向
  • 兴趣下降，情绪低落，易哭
  • 胃纳差，大便干
  • 月经尚调

检查

• 舌象：苔薄微黄，舌质偏红
• 脉象：脉细微弦
• 血压：125/90 mmHg

中医诊断

• 诊断：不寐，郁证

西医诊断

• 诊断：失眠症，抑郁症

辨证

• 证型：肝郁阳亢，瘀热交阻

治疗方案