张某某医案
基本信息
- 患者：张某某，男，48岁，干部
- 初诊日期：1987年2月19日
病情描述
1. 病史
- 起病时间：1983年10月
- 主要症状：手足小关节红肿疼痛
- 诊断：痛风
- 治疗情况：曾服用秋水仙碱、别嘌醇等药物，因毒性反应较剧，未坚持治疗
- 反复发作：关节疼痛反复发作
- 1986年底：发现蛋白尿，肾功能轻度损害
2. 初诊时症状
- 面部：虚浮
- 四肢关节：疼痛
- 腰：酸乏力
- 口干：溲溷
- 其他：慑寒怯冷，纳呆泛恶
3. 实验检查
- 血尿酸：660.56μmol/L
- 尿常规：蛋白(卅)，红细胞少许，白细胞(+)，肌酐274.04mmol/L, 尿素氮12.82mmol/L
4. 诊断
- 证属：浊毒瘀阻，脾肾两虚
5. 治法
- 法当：泄浊化瘀、益肾运脾
6. 处方
- 药物：生黄芪、六月雪各10g, 炒白术12g, 土茯苓45g, 萆薢、紫丹参、仙灵脾各15g, 杆杆活、生赭石20g, 姜半夏8g, 泽兰泻、广地龙各10g, 益母草100g煎汤代水
复诊情况
1. 复诊日期
- 3月23日
2. 症情改善
- 尿量增多
- 面浮恶心已除
- 关节疼痛稍有缓解
3. 复诊检查
- 尿常规：蛋白(+)，白细胞少许
4. 后续治疗
- 增损：酌加穞鲁豆衣、汉防己等
- 治疗时间：4个月余
- 复查结果：肌酐159.126mmol/L, 尿素氮7.744mmol/L, 血尿酸404.46μmol/L, 尿常规正常
解析
1. 急性期治疗
- 主证：关节红肿灼痛
- 病因：浊热瘀阻