刘某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：刘某
  • 年龄：73岁
  • 初诊日期：2008年10月16日

• 主诉：

  • 咳喘反复发作二十余年，慢性阻塞性肺疾病病史十余年，近日喘息、咳嗽加重。

• 查体：

  • 血压：100/60mmHg
  • 体温：36.5℃
  • 桶状胸，胸廓对称，呼吸均匀
  • 双肺叩诊呈过清音，双肺散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿啰音
  • 心率：96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音
  • 双下肢轻度水肿

• 辅助检查：

  • 血常规：WBC 8.06×10°/L, N 0.74, RBC 4.76×10°/L, Hb 139g/L, PLT 146×10°/L
  • 血气分析：pH 7.3, PCO2 71 mmHg, PO2 53 mmHg

• 诊断：

  • 慢性支气管炎合并感染
  • 慢性阻塞性肺病
  • Ⅱ型呼吸衰竭

• 症状：

  • 喘促，稍活动则加重，夜间不能平卧
  • 胸闷，气短
  • 伴见心悸，时有胸痛
  • 咳嗽夜间明显，咳少量白黄黏痰，不易咯出
  • 纳少
  • 双下肢轻度水肿
  • 眠差
  • 口唇紫绀

• 舌象：

  • 舌暗
  • 苔薄腻

• 脉象：

  • 脉弦细数

治疗方案