医案整理
基本信息
- 患者姓名：万某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 初诊日期：1993年10月12日
病史
- 主诉：1周前患带状疱疹，经治而愈，昨日发生头痛身疼，发热恶寒，服维C银翘片。今晨突发心悸气短，胸痛胸闷，头晕乏力，继发呼吸急促，口唇发绀。
- 体征：体温38.7℃，血压82/60mmHg,叩诊心界扩大，听诊心音低钝，心律不齐。
- 辅助检查：心电图提示：房室传导阻滞，ST-T改变，偶发房性早搏；WBC 7.6×10/L, N 0.87，L 0.13，血沉41mm/h。心肌酶值增高。
- 诊断：病毒性心肌炎
舌脉象
- 舌象：舌质嫩红，苔白质干
- 脉象：脉细数
辨证分析
- 辨证：热毒侵心，火化伤阴