医案整理

基本信息

• 患者姓名：徐某
• 性别：男
• 年龄：43岁
• 职业：干部
• 门诊号：75411
• 初诊日期：1978年6月17日

初诊情况

1. 主诉

• 素体虚弱，1周前不慎感冒
• 头晕，左耳鸣
• 发高热，体温38.5℃，至今不退

2. 现症

• 四肢困痛
• 咳嗽气紧
• 口干唇焦
• 鼻塞干燥
• 恶心嗳气
• 食欲减退
• 大便干
• 小便黄

3. 治疗情况

• 曾用西药消炎、退热，其病不解
• 改服中药，补虚解表，热仍不退

4. 体征

• 视其舌苔白燥少津
• 脉浮而数

5. 诊断

• 外感风热灼伤津液之证

6. 治疗方案

治疗方案