医案整理

基本信息

  • 患者姓名:徐某
  • 性别:男
  • 年龄:43岁
  • 职业:干部
  • 门诊号:75411
  • 初诊日期:1978年6月17日

初诊情况

1. 主诉

  • 素体虚弱,1周前不慎感冒
  • 头晕,左耳鸣
  • 发高热,体温38.5℃,至今不退

2. 现症

  • 四肢困痛
  • 咳嗽气紧
  • 口干唇焦
  • 鼻塞干燥
  • 恶心嗳气
  • 食欲减退
  • 大便干
  • 小便黄

3. 治疗情况

  • 曾用西药消炎、退热,其病不解
  • 改服中药,补虚解表,热仍不退

4. 体征

  • 视其舌苔白燥少津
  • 脉浮而数

5. 诊断

  • 外感风热灼伤津液之证

6. 治疗方案

治疗方案

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