中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：81岁
- 初诊日期：2006年8月17日
一诊
诊断
- 肺部感染、I型呼吸衰竭
- 肺栓塞
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤
- 胸腔积液，考虑低蛋白血症
- 陈旧性脑梗死、继发性癫痫
- 2型糖尿病
- 肾功能不全，氮质血症期
体征
- 体温：37.0℃
- 球结膜无充血水肿
- 双侧瞳孔等大等圆
- 两肺呼吸音低，两上肺可闻及鼾音
- 心界向左下扩大，心音低钝，强弱不等
- 心率：95~105次/分，律绝对不齐
- 舟状腹，腹软，未触及明显肿块
- 肠鸣音正常
- 左侧肢体肌力弱，肌力2~3级
- 右侧肢体肌力尚可，肌力5级
- 两侧肌张力正常
- 生理反射存在，病理反射未引出
- 血常规：WBC 10.8×10°/L, N 0.79, RBC 3.65 ×1012/L, Hb 119g/L, PLT 169×109/L
- 血气分析：pH 7.40, PCO2 38mmHg, PO2 51mmHg
- 呼吸机辅助呼吸，模式SIMV, F16次/分, VT 400ml, PS 10cmH2O, PEEP 3cmH2O, FiO2 24%
病情描述
- 神志倦怠，嗜睡，呼之可应，能做简单交流
- 痰多质黏，时有汗出
- 左侧肢体活动不利
- 二便正常
- 舌暗淡，苔薄白腻，脉弦细数