腰椎间盘突出症医案
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2013年1月11日
主诉
间断腰部疼痛1年，加重伴右下肢麻木疼痛，活动受限5天。
现病史
患者自诉1年前无明显诱因出现腰部疼痛不适，活动受限等症状，当时无肢体酸胀、麻木症状，在家休息后症状缓解。此后每遇劳累、受凉后腰部疼痛不适症状间断发作，未予正规治疗。5天前无明显诱因上述症状再次出现并加重，伴有右下肢麻木疼痛，活动受限，自行休息后症状未见明显缓解，为求进一步治疗，遂来我院就诊。
体征
- 神清，精神欠佳，痛苦面容
- 右下肢麻木疼痛，活动受限
- 皮肤感觉未见明显异常
- 食纳睡眠尚可，二便调
- 舌质澹、苔腻，脉沉紧
- 体查：L5~S1椎旁压痛、放射痛，右侧直腿抬高试验40°(+)，双下肢皮肤感觉及肌力未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
- 腰椎CT：L5~S1椎间盘突出
- 腰椎MRI：L4
5椎间盘轻度突出，L5S1椎间盘突出，同平面硬膜囊受压
中医诊断
- 西医诊断：腰椎间盘突出症
- 中医诊断：腰痛病，证属风寒阻络