陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：12岁
- 就诊时间：2004年12月20日
- 主诉：双耳胀闷堵塞感、听力下降1个半月
- 病史：素体较虚，经常易感冒，3岁左右开始即患有鼻窦炎、鼻炎。1个月前感冒后鼻塞流涕加重，发热、头痛，其父亲为其使用了小儿退热合剂、小儿感冒颗粒等药物治疗后各症状痊愈。继后3天左右，患儿说双耳似有物堵塞，且自觉听力下降。
初诊（2004年12月20日）
- 精神状态：精神差，饮食欠佳，肢倦乏力，偶有便溏
- 舌象：舌质淡红、苔薄黄
- 脉象：脉细滑
- 检查：
- 双耳鼓膜内陷、溷浊、标志不清
- 双鼻甲轻度肿大，鼻道有黏涕
- 咽后壁有少量分泌物附着
- 纯音听阈测听示：左耳中度传导性聋，听力损失45dB;右耳轻度传导性聋，听力损失35dB
- 声导抗检查为双耳B型曲线
辨证分析
- 病因：患儿素体较虚，经常易感冒，近1个半月来双耳闷胀伴听力下降，精神差，饮食欠佳，肢倦乏力，偶有便溏；脾主运化，脾气虚弱，运化失常，湿浊留滞耳窍；母病及子，土虚不能生金，肺失宣降，湿浊阻滞鼻窍。
- 舌脉：舌质澹红、苔薄黄，脉细滑，均为一派脾虚湿困之象
- 诊断：耳胀（双耳分泌性中耳炎），鼻渊（化脓性鼻窦炎）
- 辨证：脾虚湿浊，困聚清窍证