风心病案 - 刘元治
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：61岁
- 职业：退休工人
- 病史：风心病30余年
初诊信息
- 就诊时间：1993年7月15日
- 主诉：外感着凉后出现咽痛、身痛、关节痛，发热不退
- 症状：心悸气短，呼吸困难，畏寒汗出，体温39.1℃，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，心尖搏动弥散，心界叩诊向左下扩大，心尖部可闻及双期杂音，心律节律、间隔及心音强弱不等，心率108次/分，肩、肘、腕、膝、踝关节红肿压痛，胸透示：除二尖瓣型心影、肺瘀血征象外，两肺无异常，听诊两肺底可闻及细小湿罗音
- 检查结果：血白细胞9.0×10°/L, 血红蛋白90g/L，心电图：快速房颤，超声心动图示：二尖瓣狭窄及闭锁不全损害超声征象，以狭窄为主，心包膜有中少量积液
- 诊断：风湿热、风湿活动、风心、二尖瓣狭窄及闭锁不全、心衰Ⅲ°、心包积液