医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 就诊日期：2019年3月7日
主诉与现病史
- 主诉：反复胃胀3个月，呕吐1个月。
- 现病史：
- 3个月前因进食粉条肉包后引起胃胀、胃堵等症，在当地医院服消食行气药后症状消失。
- 1个月后又出现胃胀、呕吐，且较第1次胃胀为甚，再次服药后又减轻，如此反复发作近半个月。
- 常在胃内食物吐干净后方感舒适。
- 由于病情反复发作，即到某省级医院住院检查并接受插胃管禁食等处理。
- 胃镜检查结果提示：反流性食管炎；糜烂性胃炎伴胆汁反流；十二指肠狭窄性质待定；异位胰腺。
- 在胃肠内科未查出明确病因后让其恢复饮食，但食后又呕吐而转至外科。
- CT检查结果提示：符合胡桃夹综合征表现；十二指肠淤滞考虑；胰腺强化欠均匀；周围脂肪间隙模煳；肝多发囊肿。
- 建议做空肠-胃吻合术，患者不愿手术而来诊。
现症
- 症状：胃胀胃堵，呕吐，嗳气，纳差，无饥饿感，大便困难。
- 体征：望之形容憔悴，鼻插胃管，目前禁食。
- 舌象：舌质暗，苔白厚腻。
- 脉象：脉细弱。
中医诊断
- 诊断：呕吐（胃肠壅滞，气血瘀阻，脾胃气虚证）。
西医诊断
- 诊断：反流性食管炎；糜烂性胃炎伴胆汁反流；十二指肠狭窄性质待定；十二指肠淤滞考虑？胰腺疾病待查？肝多发囊肿。