医案整理
基本信息
- 患者姓名:杨某
- 性别:男
- 年龄:68岁
- 就诊日期:2019年3月7日
主诉与现病史
- 主诉:反复胃胀3个月,呕吐1个月。
- 现病史:
- 3个月前因进食粉条肉包后引起胃胀、胃堵等症,在当地医院服消食行气药后症状消失。
- 1个月后又出现胃胀、呕吐,且较第1次胃胀为甚,再次服药后又减轻,如此反复发作近半个月。
- 常在胃内食物吐干净后方感舒适。
- 由于病情反复发作,即到某省级医院住院检查并接受插胃管禁食等处理。
- 胃镜检查结果提示:反流性食管炎;糜烂性胃炎伴胆汁反流;十二指肠狭窄性质待定;异位胰腺。
- 在胃肠内科未查出明确病因后让其恢复饮食,但食后又呕吐而转至外科。
- CT检查结果提示:符合胡桃夹综合征表现;十二指肠淤滞考虑;胰腺强化欠均匀;周围脂肪间隙模煳;肝多发囊肿。
- 建议做空肠-胃吻合术,患者不愿手术而来诊。
现症
- 症状:胃胀胃堵,呕吐,嗳气,纳差,无饥饿感,大便困难。
- 体征:望之形容憔悴,鼻插胃管,目前禁食。
- 舌象:舌质暗,苔白厚腻。
- 脉象:脉细弱。
中医诊断
- 诊断:呕吐(胃肠壅滞,气血瘀阻,脾胃气虚证)。
西医诊断
- 诊断:反流性食管炎;糜烂性胃炎伴胆汁反流;十二指肠狭窄性质待定;十二指肠淤滞考虑?胰腺疾病待查?肝多发囊肿。