中医医案
基本信息
- 患者姓名：陈兰
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2014年1月10日
主诉
反复四肢关节冰冷3年，加重半年。
现病史
- 病程：3年前无明显诱因出现双手指关节疼痛，晨僵，诊断为“关节炎”。
- 病情发展：继之出现关节皮肤苍白，双下肢膝以下凹陷性水肿，脱发等，诊断为“风湿性关节炎”。
- 治疗过程：口服水杨酸制剂后病情一度缓解，后因感冒病情加重，关节疼痛蔓延至双踝、双膝、双肘关节，自服止痛药后稍缓解。
- 近期病情：半年前因冒雨受凉而发烧后四肢关节疼痛复发加重，经住院治疗后症状缓解出院。出院后关节间断有疼痛，每发即经止痛剂口服可缓解。半年前因劳累后受凉出现关节疼痛伴发热（体温38.2℃）、光过敏，诊断“系统性红斑狼疮”，予以口服醋酸强的松每日50mg后病情稳定，热退，关节疼痛稍缓解。
既往史
- 体质：素体虚寒，易外感。
- 既往疾病：系统性红斑狼疮。
刻诊
- 症状：双手掌指关节、双肘关节，双肩部、双膝关节，双踝关节冰冷、酸痛不适，疼痛固定，受凉后明显，得热稍舒，手指苍白，脱发，光过敏，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，24h尿量不详，便溏。
- 舌象：舌澹苔白。
- 脉象：脉沉细。
诊断
- 中医诊断：痹病（脾肾阳虚）。
- 西医诊断：系统性红斑狼疮。
辨证论治
- 辨证：患者为老年女性，因反复四肢关节疼痛、冰冷3年加重半年就诊，受寒则加重，当为痹病（寒痹）。患者平素虚寒体质，加之年老阳气渐衰，脾阳虚故肢软乏力，纳少便溏，肾阳虚气化无权，故双下肢凹陷性水肿并有腰膝酸软，舌苔脉象乃为痹病之脾肾阳虚证。脾肾阳虚，既不能温煦四肢，更不能有足够的阳气抵御寒湿之邪，寒湿为阴邪，经络气血受寒所侵则凝涩不通，不通则痛；正为邪阻，邪滞经络，痛而为痹。本病案久病致虚而感寒湿，故疼痛益甚，病情加重。故治疗当以益气温阳为法。