多发性肌炎医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：49岁
• 就诊日期：2002年3月18日

主诉

四肢无力伴肌肉萎缩6个月

现病史

患者于半年前感冒后出现双小腿发胀，无力，逐渐向近端蔓延，3个月后发展至髋关节，蹲下后不能自行站起，半年后双上肢受累，并见四肢变细。曾在当地医院按“重症肌无力”治疗，症状日趋加重，目前仍口服泼尼松60mg/d。就诊时四肢无力伴肌肉萎缩，卧床时翻身困难，坐矮凳时不能自行站起。双上肢仅可平举，吞咽无力，仅能进流食，久坐时双下肢沉重僵硬。平素易汗出，昼夜皆然，饮食稍有不慎即易泄泻，口干不欲饮水，痰多色白不黏。舌质暗红有瘀点，舌苔黄厚腻。脉沉细无力。

既往史

• 高血压病史：2年，一直服用卡托普利治疗，血压控制在(110140)/(8090)mmHg。

体格检查

• 体温：36.6℃
• 脉搏：78次/分
• 呼吸：18次/分
• 血压：125/85mmHg
• 神志：清，精神差
• 全身皮肤：无异常
• 淋巴结：无肿大
• 头颅：无畸形
• 甲状腺：不大
• 心脏：未见异常
• 双肺：可闻及少量湿性啰音
• 腹软，肝脾未触及，肾区叩击痛(-)
• 神经系统检查：
  • 记忆力、理解力、计算力：正常
  • 语言：稍含混
  • 双上肢肌力：Ⅳ级
  • 双下肢肌力：Ⅲ*级
  • 四肢肌张力：低
  • 肌容积：缩小
  • 全身感觉：未见异常
  • 腱反射：减弱
  • 病理征：未引出

实验室检查

• 血常规：
  • N：0.74
  • L：0.26
  • RBC：5.63×10^12/L
  • Hb：146g/L
  • PC：118×10^9/L
  • ESR：32mm/h
• 尿常规：正常
• 血清磷酸激酶(CK)：3898U/L
• 乳酸脱氢酶(LDH)：1288U/L
• 丙氨酸氨基转移酶(ALT)：188U/L
• 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：300U/L
• 甲胎蛋白：(-)
• 癌胚抗原：(-)
• 抗核抗体：(-)
• 抗横纹肌抗体：(-)
• 血清免疫球蛋白：
  • IgG：16.35g/L
  • IgA：8.28g/L
  • IgM：7.0g/L
• 补体C3：1.318g/L
• 血脂、血糖：正常
• 肌电图：未见特征性改变，兼见神经重复频率电刺激衰减明显
• 股四头肌活检：
  • 肌纤维部分肿胀变性
  • 部分有玻璃样变性、嗜酸性颗粒变性
  • 横纹不明显
  • 肌纤维横切面轻度角状改变
  • 核内移不明显
  • 未见炎细胞浸润
• 新斯地明试验：（±）

诊断

1. 中医诊断

• 痿证
• 痹证
• 中风

2. 西医诊断

• 肌病
• 肌营养不良
• 重症肌无力
• 吉兰-巴雷综合征
• Eaton-Lambert综合征

鉴别诊断

1. 中医鉴别诊断

• 痹证：排除
• 中风：排除
• 痿证：符合

2. 西医鉴别诊断

• 肌营养不良症：排除
• 重症肌无力：排除
• 急性感染性脱髓鞘性多发性神经病：排除
• Eaton-Lambert 综合征：排除
• 肌病：符合

西医治疗

1. 一般治疗

• 活动期：卧床休息，被动活动，以防废用性肌萎缩
• 恢复期：适当活动
• 饮食：富含营养，避免呛咳
• 卧床患者：注意肺部、皮肤、泌尿系、肛门等的护理，避免感染

2. 药物治疗

• 糖皮质激素：首选治疗药物，如泼尼松和泼尼松龙
  • 剂量：病情较重，肌酶很高，予较大剂量，如1~1.5mg/日，分次服用
  • 减量：6~8周后合并为每日1次口服，症状及实验室检查改善后减量
  • 减量速度：不可过快，应小于10mg/月，减至30mg/日左右时，减缓减量速度，一般2.5mg/月，一般需1015mg/日维持12年
  • 甲基泼尼松龙冲击：常规治疗无效时，1000mg/日，3天
• 免疫抑制剂：适用于激素治疗无效；激素治疗有禁忌证；激素治疗有效但有严重不良反应或减药后复发
  • 甲氨蝶呤：副反应：肝酶升高，肝纤维化、胃肠道反应、骨髓抑制、脱发、皮炎、药物间质性肺炎等
• 大剂量免疫球蛋白冲击：重症患者，200400mg/日，静脉注射，连续35天

中医治疗

1. 辨证

• 病机：虚实夹杂
  • 实：痰瘀互结
  • 虚：脾肾亏虚
• 病起：太阳之表，渐次入里，伤及脾肾
• 脾伤失运：痰湿内生
• 瘀阻经脉：气血不行
• 肾伤：不能主骨生髓，精血内耗，痿而不用

2. 治法

• 补脾益肾
• 化痰蠲毒
• 活血通络

3. 处方

• 黄芪
• 熟地
• 胆星
• 全蝎
• 制附子
• 赤芍
• 鹿角胶
• 山药
• 怀牛膝
• 乌蛇
• 穿山甲
• 黄柏

4. 注意事项

• 痿在四末，病发中州，补益后天勿忽视
• 勿过用风药，以免伤阴血，酿成坏病
• 调畅气血，吴师机：气血流通即是补
• 配合针灸、推拿、康复等疗法，《素问·痿论》：“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺。”

按语

此为先生门诊病案教学实例。先生常常采用此例的方法循循善诱教导诸弟子临床诊断治疗思路以及学习方法，令诸弟子受益匪浅。