医案整理

基本信息

• 患者姓名：齐某
• 性别：男
• 年龄：56岁
• 就诊地点：兰州市城关区雁滩路
• 初诊日期：2012年10月7日

诊断

• 临床诊断：
  • 急性重症胰腺炎
  • 感染性休克
  • 多脏器功能衰竭

初诊情况

• 症状：
  • 上腹部疼痛2天，加重伴呼吸困难1天
  • 体温39.6℃，呼吸急促，需半卧位
  • 全腹膨隆，压痛、反跳痛存在，移动性浊音阳性
  • 肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺见血性液体
  • 血淀粉酶1411U/L, 尿淀粉酶3241U/L, 血脂肪酶1477U/L
  • 血尿素氮21.7mmol/L, 血肌酐278umol/L
  • 血气分析示pH7.12, PaO271mmHg, PaCO272mmHg, BE-6.0
  • 心电图示：窦性心动过速
  • 腹部CT示：两下肺实质性不张，大量胸腔积液；腹部膨隆，肠腔严重扩张，肠壁、肠系膜水肿严重；胰腺体积明显增大，实质内大片低密度坏死区，胰周腹膜后左侧肾旁间隙大量积液

初诊治疗

• 西医治疗：

  • 呼吸机辅助通气
  • 补液
  • 抑酸
  • 抑酶
  • 抗感染等对症支持治疗

• 中医诊断：

  • 病为“腹痛”
  • 证属“肝郁气滞、湿热内结”

• 中医治疗：

  • 方选大柴胡汤加减
  • 药物组成：
    • 柴胡12g
    • 黄芩12g
    • 枳实15g
    • 赤芍12g
    • 大黄10g（后下）
    • 厚朴15g
    • 槟榔12g
    • 木香6g
    • 芒硝20g（烊化）
    • 金钱草15g
    • 茯苓12g
    • 泽泻12g
    • 郁金15g
    • 甘草6g
  • 用法：3剂，水煎灌肠及胃管给药，1日1剂

二诊情况

• 症状改善：

  • 药后当晚腹泻约1500mL
  • 第2天患者经膀胱测腹内压降至21cmH2O
  • 呼吸功能明显好转，气道峰压降至28cmH2O
  • 中心静脉压8mmHg，血流动力学逐渐稳定
  • 3天后患者高热已退，腹痛减轻，神志好转
  • 舌澹红，脉弦滑
  • 逐渐停用血管活性药，继续给予呼吸支持，维持内稳态，维护各脏器功能，加强营养支持

• 治疗调整：

  • 中药以前方将大黄减至6g，芒硝为10g
  • 加白扁豆30g继服
  • 5天后患者胃肠功能恢复，开始经胃管行肠内营养

后续治疗

• 治疗调整：
  • 以前方加减调理1个月，病愈出院

按语

• 按语：

  • 本案患者病发于饱餐之后，若以食积腹痛论治则差之千里。
  • 患者饮食不节，日久伤脾，脾虚湿困，久则湿郁化热，湿热中阻，影响肝气疏泄功能，则成土壅木郁之证，腹痛而脉弦即是明证。
  • 湿热蒙闭胸阳，胸阳不展则呼吸急促，湿热上蒙清窍则高热神昏，治当疏肝解郁、清热化湿。
  • 方用大柴胡汤加减，方中少有理气活血止痛之品，但药后诸症得减，源在治病求本，本者病机也。
  • 如《医学正传·心腹痛》云：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达, 亦通也; 虚者助之使通, 寒者温之使通, 无非通之之法”。

• 整理：张志明

• 审阅：李顺保