中医医案
患者信息
- 姓名: 黄某
- 性别: 女
- 年龄: 72岁
- 初诊日期: 2009年11月13日
主诉
体检发现肾盂积液5个月。
现病史
- 2009年6月体检发现左肾积水，无明显不适。
- 9月24日腹部B超显示:左肾积水(大量)伴左侧输尿管扩张。
- 9月28日泌尿系MRI提示:神经源性膀胱。
- 同时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病、神经源性膀胱。
- 2009年底查膀胱残余尿B超显示:排尿后残余尿约841mL，左肾盂轻度积水。
- 建议膀胱造瘘留置导尿，减轻肾脏负担。患者拒绝造瘘为求中医诊治，求治于吕仁和教授。
既往史
- 风湿性心脏病史10余年
- 高血压病史8年
- 甲状腺功能减退病史2年
- 房颤病史2年
体征
- 小腹胀满，饭后尤甚
- 排尿困难
- 白天小便量少，夜尿频多
- 无腰酸、腰痛
- 情绪急躁
- 咽痒
- 汗出
- 纳可，眠差
- 大便每日一行
- 双下肢轻度水肿
辅助检查
- 血肌酐(Scr): 90μmol/L
- 尿素氮(BUN): 7.1mmol/L
- 尿酸(UA): 475μmol/L
- MRI示: ①左肾输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口。②神经源性膀胱。
- CT示: ①左肾输尿管积水。②神经源性膀胱。③双肾囊肿。
中医诊断
- 消渴病癃闭(早期)
辨证
- 湿热下注
- 气机郁滞
- 肝脾肾虚
西医诊断
- 神经源性膀胱
- 2型糖尿病
- 双肾囊肿
- 风湿性心脏病，心房纤颤
- 高血压病
- 甲状腺功能减退