中医医案
患者信息
- 姓名: 汪某
- 性别: 男
- 年龄: 46岁
- 初诊日期: 2015年7月23日
主诉
胃脘部疼痛不适2年，再发一周。
现病史
- 主要症状: 胃脘痞胀、疼痛
- 加重因素: 连续饮酒及进食辛辣
- 伴随症状: 腹胀、反酸、胃脘部时有灼热感，嗳气频发，泛吐苦涎，咽干、大便干结、小便色黄，性情急躁，夜寐欠安
既往史
无特殊
体征
- 舌象: 舌红苔黄腻
- 脉象: 脉弦滑
辅助检查
- 电子胃镜: 粘液湖黄染，量中等，黏膜散在点状糜烂，可见黄绿色液体从幽门口冒出
- 病理检查: 未见异常
- 腹部B超: 未见异常
诊断
- 西医诊断: 慢性胃炎伴胆汁反流、糜烂
- 中医诊断: 胆胃郁热