和肝汤治疗肝硬化医案

患者信息

• 姓名：蔡某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：2003年5月22日

初诊情况

• 病史：结节性肝硬化病史二十年，腹胀加重半年。
• 检查结果：2002年11月检查：AST31 IU/L、总胆红素23.9μmol/L、直接胆红素10.2μmol/L、间接胆红素13.7μmol/L。
• 症状：面色可，纳食佳，偶有腹胀。
• 舌苔：浊腻
• 脉象：缓

拟方

• 药物：党参10g, 茯苓10g, 炒白术10g, 陈皮10g, 甘草6g, 焦曲6g, 水红花子10g, 莱菔子6g, 木香6g, 佩兰6g, 郁金6g, 炒谷芽15g, 大枣4个，砂仁（后下）5g, 枳壳5g, 丝瓜络6g, 生薏苡仁10g
• 煎服方法：14剂，水煎服，每日1剂。服3天停1天。

二诊情况

• 日期：2004年2月23日
• 症状：精神弱，乏力，面色萎黄无光泽，纳食尚可，腹胀，劳累后腹胀明显加重，腹胀如鼓，大便软，2~3次/日。腹部触诊：肝脾触及不理想，可疑腹水。
• 舌苔：白浊少津
• 脉象：数

拟方

• 药物：当归9g, 白芍9g, 党参9g, 北柴胡9g, 茯苓9g, 香附9g, 炒白术9g, 苏梗6g, 大枣4个，薄荷（后下）5g, 炙甘草6g, 陈皮10g, 大腹皮6g, 冬瓜皮10g, 焦神曲10g, 茵陈蒿6g, 木香5g, 炒谷芽20g
• 煎服方法：10剂，水煎服，每日1剂。服3天停一天。

三诊情况

• 日期：2004年3月8日
• 检查结果：AST30 IU/L, ALT41 IU/L, 总胆红素25.7μmol/L, 直接胆红素1.7μmol/L, 间接胆红素24.0μmol/L。腹部B超示：肝缩小。
• 症状：服前方药后较平稳，纳可，腹胀减轻，大便1~2次/日，纳食可。
• 舌象：质红，苔薄黄
• 脉象：细滑略数

拟方

• 药物：前方加连翘10g
• 煎服方法：14剂，水煎服，每日1剂。

按语

• 病情变化：春节期间劳累，情绪、精神因素导致病情急剧加重，腹胀、纳呆。
• 诊断：属虚实相杂，正虚邪实，以虚为主。
• 治疗原则：舒肝健脾利水，保肝扶正。
• 方药调整：暂停水红花子、丝瓜络、郁金等药，采用“和肝汤”加清热解毒与健脾祛湿之药味，控制病进之势。
• 季节因素：春天，惊蛰之后，大地回春，伏邪欲动。方中佐以清热解毒之连翘，祛邪扶正。
• 诊疗特色：强调“必先岁气，勿伐天和”（《素问·至真要大论》），注重节气变化对疾病发展的影响。

（孙维娜整理）