和肝汤治疗肝硬化医案

患者信息

  • 姓名:蔡某
  • 性别:男
  • 年龄:51岁
  • 初诊日期:2003年5月22日

初诊情况

  • 病史:结节性肝硬化病史二十年,腹胀加重半年。
  • 检查结果:2002年11月检查:AST31 IU/L、总胆红素23.9μmol/L、直接胆红素10.2μmol/L、间接胆红素13.7μmol/L。
  • 症状:面色可,纳食佳,偶有腹胀。
  • 舌苔:浊腻
  • 脉象:缓

拟方

  • 药物:党参10g, 茯苓10g, 炒白术10g, 陈皮10g, 甘草6g, 焦曲6g, 水红花子10g, 莱菔子6g, 木香6g, 佩兰6g, 郁金6g, 炒谷芽15g, 大枣4个,砂仁(后下)5g, 枳壳5g, 丝瓜络6g, 生薏苡仁10g
  • 煎服方法:14剂,水煎服,每日1剂。服3天停1天。

二诊情况

  • 日期:2004年2月23日
  • 症状:精神弱,乏力,面色萎黄无光泽,纳食尚可,腹胀,劳累后腹胀明显加重,腹胀如鼓,大便软,2~3次/日。腹部触诊:肝脾触及不理想,可疑腹水。
  • 舌苔:白浊少津
  • 脉象:数

拟方

  • 药物:当归9g, 白芍9g, 党参9g, 北柴胡9g, 茯苓9g, 香附9g, 炒白术9g, 苏梗6g, 大枣4个,薄荷(后下)5g, 炙甘草6g, 陈皮10g, 大腹皮6g, 冬瓜皮10g, 焦神曲10g, 茵陈蒿6g, 木香5g, 炒谷芽20g
  • 煎服方法:10剂,水煎服,每日1剂。服3天停一天。

三诊情况

  • 日期:2004年3月8日
  • 检查结果:AST30 IU/L, ALT41 IU/L, 总胆红素25.7μmol/L, 直接胆红素1.7μmol/L, 间接胆红素24.0μmol/L。腹部B超示:肝缩小。
  • 症状:服前方药后较平稳,纳可,腹胀减轻,大便1~2次/日,纳食可。
  • 舌象:质红,苔薄黄
  • 脉象:细滑略数

拟方

  • 药物:前方加连翘10g
  • 煎服方法:14剂,水煎服,每日1剂。

按语

  • 病情变化:春节期间劳累,情绪、精神因素导致病情急剧加重,腹胀、纳呆。
  • 诊断:属虚实相杂,正虚邪实,以虚为主。
  • 治疗原则:舒肝健脾利水,保肝扶正。
  • 方药调整:暂停水红花子、丝瓜络、郁金等药,采用“和肝汤”加清热解毒与健脾祛湿之药味,控制病进之势。
  • 季节因素:春天,惊蛰之后,大地回春,伏邪欲动。方中佐以清热解毒之连翘,祛邪扶正。
  • 诊疗特色:强调“必先岁气,勿伐天和”(《素问·至真要大论》),注重节气变化对疾病发展的影响。

(孙维娜整理)

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