医案整理
基本信息
- 患者姓名：汤某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：商人
- 就诊日期：2008年8月1日
- 初诊日期：2008年8月1日
- 复诊日期：2008年9月8日，2008年10月15日，2008年11月17日
主诉及病史
- 主诉：反复腹胀满不适，两胁胀痛10年，再发2个月。
- 既往史：慢性乙型肝炎病史10年。
现病史
-
刻下症状：
- 精神疲乏
- 面色黝黑
- 颈部见多个蜘蛛痣
- 口苦
- 齿龈出血
- 饮食欠佳
- 两胁胀痛
- 腹胀满不适
- 大便日1次
- 脾脏肿大质硬，左肋下两指，触痛明显
-
查体：
- 肝功能：谷丙转氨酶49ukat/L, 白蛋白34g/L, A/G1.4, 总胆红素28.5μmol/L
- B超：肝实质回声强，光点粗；脾肿大（脾厚53mm, 肋下25mm), 胆囊炎性改变
辨证分析
- 辨证：积聚（湿毒郁滞，痰瘀交阻肝脾）