医案整理
患者信息
- 姓名：夏某
- 性别：男
- 年龄：26岁
- 初诊日期：2015年11月16日
主诉
- 右足发凉怕冷5年，加重1个月。
现病史
- 5年前，患者自觉右足发凉怕冷，未行诊治。
- 1个月前，患者上述症状加重，右胫前发凉，疼痛，行走时无下肢疼痛，无麻木感。
- 平素双手双足易发凉怕冷。
- 2015年11月就诊于山东中医药大学附属医院周围血管科，诊断为血栓闭塞性脉管炎。
- 经前列地尔、疏血通等药物治疗15d后未见明显好转，遂至针灸科就诊。
- 刻下症见：右足发凉，疼痛，行走时下肢疼痛伴麻木感，行走≥500m出现局部不适症状，呈间歇性跛行。
- 纳可，眠差，二便调。
- 舌红、苔白厚，舌边尖有紫褐色瘀斑。
- 脉弦数。
- 既往有强直性脊柱炎病史，无吸烟史。
体征
- 右膝以下发凉，足部呈紫红色，皮温低。
- 右足趾毛尚存。
- 右足背动脉扪得搏动，右胫后动脉未扪得搏动。
- 右足背痛觉较对侧迟钝。
- 右下肢动脉彩超示：右足背动脉闭塞。
- 双下肢血流图示：双足趾缺血。
西医诊断
- 血栓闭塞性脉管炎
中医诊断
- 脱疽
辨证分析
- 证属寒湿闭阻经络，致使气血运行不畅，肌肤失于温养。