余某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 65岁
• 就诊时间: 2012年6月5日
• 主要症状: 周身乏力1年余，恶心、纳差1周

病史及检查

• 初诊情况:

  • 1年前无明显诱因出现周身乏力症状。
  • 外院检查发现血肌酐增高(352μmol·L－1)，尿常规示蛋白(++)，血常规示血红蛋白92g·L－1，双肾彩超示双肾体积缩小。
  • 诊断为“慢性肾衰”，予以口服“包醛氧淀粉”“金水宝”等药物，自觉症状无明显缓解。
  • 复查血肌酐波动于“340～420μmol·L－1”，1周前出现恶心、纳差症状。
  • 复查肾功能: 血肌酐478μmol·L－1，尿素氮19.5mmol·L－1，尿酸442μmol·L－1。
  • 血常规示: 血红蛋白78g·L－1。
  • 尿常规: 尿蛋白(++)。

• 现症见:

  • 面色萎黄
  • 腰酸痛
  • 周身乏力
  • 口苦口黏
  • 胃纳差
  • 恶心，时有呕吐
  • 双下肢轻度浮肿
  • 小便量少，挟有泡沫
  • 大便干燥，2～3日一行
  • 舌质暗红，有瘀斑，苔黄腻
  • 脉象沉细

• 实验室检查:

  • 血肌酐490μmol·L－1
  • 尿素氮21.2mmol·L－1
  • 尿酸512μmol·L－1
  • 二氧化碳结合力16.6mmol·L－1
  • 尿常规: 尿蛋白(++)
  • 血常规: 血红蛋白72g·L－1

中医诊断

• 中医诊断: 肾劳(脾肾气虚兼湿浊瘀阻证)

西医诊断

• 西医诊断: 慢性肾衰

治疗方案