赵某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：50岁
• 初诊日期：1997年8月23日

主诉

腹泻伴胸脘部疼痛半年。

初诊

1. 现症

• 腹泻腹痛下坠
• 大便伴白色黏液
• 胸胁疼痛纳差
• 消瘦乏力气短

2. 体征

• 舌质暗，苔白腻
• 脉弦细

3. 辅助检查

• 乙状结肠镜提示：溃疡性结肠炎
• 大便常规：白细胞(+++), 红细胞(++)

4. 中医诊断

• 泄泻（肝脾肾功能失调）

5. 西医诊断

• 溃疡性结肠炎

6. 治法

• 清疏肝胆
• 健脾祛湿
• 温肾祛寒

7. 处方

• 小柴胡汤合黄土汤加减
  • 柴胡15g
  • 黄芩10g
  • 党参20g
  • 半夏20g
  • 陈皮20g
  • 木香15g
  • 生地黄炭20g
  • 阿胶12g
  • 白术12g
  • 附子12g
  • 罂粟壳4g
  • 炙甘草10g
  • 延胡索20g
  • 灶心土30g
• 6剂，水煎服

8. 医嘱

• 饮食宜清澹
• 忌食辛辣生冷油腻食物

二诊

1. 日期

1997年8月26日

2. 病情变化

• 精神有所好转
• 脘腹疼痛减轻
• 大便日2~3次
• 食欲不振，气短乏力

3. 体征

• 舌质暗，苔薄白腻
• 脉弦细

4. 处方调整

• 原方加延胡索20g
• 6剂，水煎服

三诊

1. 日期

1997年9月2日

2. 病情变化

• 精神好
• 气短乏力减轻
• 胸胁疼痛消失
• 大便日2次，成形，黏液消失
• 病情大减

3. 体征

• 舌质暗红，苔薄白
• 脉弦细

4. 处方调整

• 去罂粟壳
• 6剂，水煎服

四诊

1. 日期

1997年9月9日

2. 病情变化

• 腹泻复发，日7~8次
• 胸腹疼痛，纳差乏力
• 口干苦

3. 体征

• 舌质暗红，苔黄厚腻
• 脉弦细数

4. 处方调整

• 加葛根30g
• 加黄连15g
• 3剂，水煎服

五诊

1. 日期

1997年9月13日

2. 病情变化

• 大便次数明显减少，日2~3次
• 腹痛减轻
• 口干苦减轻

3. 体征

• 舌质暗红，苔黄厚腻
• 脉沉细

4. 处方调整

• 加砂仁10g
• 6剂，水煎服

六诊

1. 日期

1997年9月20日

2. 病情变化

• 病情稳定
• 精神好转
• 腹痛泄泻减轻
• 大便日2次

3. 体征

• 舌质暗红，苔薄黄
• 脉沉细

4. 处方

• 继服6剂以善其后

按语

本桉患者从脉证合参得知其病机为肝经血虚，木郁化热，克犯脾土，水寒土湿，运化不及，土不制水，清阳下陷，肝、脾、肾三脏功能失调。治宜清疏肝胆，健脾祛湿，温肾祛寒。方选小柴胡汤合黄土汤加减，方中柴胡、黄芩清疏肝胆；党参、白术、炙甘草健脾祛湿；阿胶养肝血；陈皮、半夏、木香理气健脾；附子温肾祛寒；罂粟壳涩肠止泻。因大便常规有红细胞，故加延胡索散瘀止血；生地黄炭养血止血；灶心土温阳止血。二诊经服上方病情好转，加延胡索理气活血止痛。三诊大便次数基本正常，故上方去罂粟壳。四诊因饮食生冷油腻致复发，故加入葛根芩连汤，清热止泻。五诊中患者诸症好转，余邪未清，加入砂仁化湿行气，醒脾和胃。六诊患者病情稳定，继服6剂以善其后。