何某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 就诊时间：1997年5月
主诉与病史
患者反复腹泻十年，每因食用辛辣、寒凉食物，精神刺激，过度疲劳，或气候寒冷而发病，一日大便3~5次不等，偶有脓血便。一月前因饮食不慎又发生严重腹泻，每日10余次，所排大便为黄褐色，量不多，时排脓血粘液便，有五更泄泻，伴腹痛、小腹下坠、消瘦疲乏、畏寒肢冷。
体征与检查
- 舌象：微红苔薄白
- 脉象：弦滑
- 血常规：WBC 11×10^9/L
- 大便常规：红细胞8~10/HP，脓细胞满视野/HP，大便潜血试验：(++)
- 大便细菌培养：(-)
- 肠镜检查：诊为“溃疡性结肠炎”
诊断
经某医院抗感染治疗一周，除腹痛减轻、大便次数减少至一日八九次外，余证依然。经于氏辨为寒热互结，脾肾双虚。