张琪医案 - 李某医案
首诊信息
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 主诉：胸闷，心悸，气短口干，不能平卧，腹部胀满，小便少，大便秘结1周1行
病史
- 平素嗜酒，喜食肥甘
- 高血压家族史
- 冠心病史30年
- 每冬春两季必有发作
- 西医治疗可以暂时缓解病情
- 逐年迁延发作，持续加重，恶化为心衰
本次病情
- 因情志刺激而复发
- 住院治疗：强心、利尿、扩血管，均无明显效果
- 查体：
- 口唇颜面紫绀
- 颈静脉怒张
- 肝颈静脉回流征(+)
- 肝大有压痛，位于右锁骨中线下5cm,质地硬
- 腹部膨隆，移动性浊音(+)
- 肠鸣音2次/min
- 听诊双肺可闻及广泛湿啰音
- 心率115次/min
- 血压21.3/12kPa(服降压药后)
- 双下肢水肿明显
- 舌象：
- 质红紫而有瘀点瘀斑
- 舌苔白厚腻
- 脉象：沉伏
- 心脏彩超：冠心病，全心衰竭
- 心电监护：前壁广泛心肌缺血
- 化验：
- HDL(高密度脂蛋白)0.54mmol/L
- LDL(低密度脂蛋白)4.27mmol/L
- TG(三酰甘油)2.69mmol/L
- TC(胆固醇)6.58mmol/L
诊断
- 冠心病，心衰Ⅲ度，高血压病Ⅲ期
辨证
- 心阳虚衰
- 水气凌心
- 血脉瘀阻
- 痰浊阻滞