医案整理
基本信息
- 患者姓名:付××
- 性别:女
- 年龄:47岁
- 初诊日期:1979年10月5日
主诉与病史
- 主诉:肝区疼痛,疲乏无力,口干少饮,纳食不振,头晕目眩,夜寐多梦,烦躁不宁,大便时溏时结,小便色黄,夜溲较多,月事或前或后,经量时多时少,夹有少许瘀血块。
- 病史:1963年感染急性血吸虫病,经治疗好转;1977年发现肝功异常,诊断为血吸虫性肝硬化;1979年初罹患糖尿病。
体征
- 望诊:眼睑微肿,舌苔薄黄,舌质尖红边紫。
- 触诊:两手抚之不温,腹部有块可及,中硬,下肢浮肿,指压略有凹陷。
- 检验结果:
- 尿糖(++),空腹血糖170毫克%。
- 肝功:黄疸指数4单位,碘试验(++), 麝浊17单位, 谷丙转氨酶82单位(赖氏法)。
- B超提示:血吸虫性肝硬化。
诊断
- 西医诊断:血吸虫性肝硬化,糖尿病。
- 中医诊断:胁痛(血吸虫性肝硬化),消渴(糖尿病)。
辨证
- 辨证分析:肝血不畅,脾运失常,湿热蕴遏于前,肾气不足,冲任失调,心神失养于后。