医案整理

基本信息

  • 患者姓名:付××
  • 性别:女
  • 年龄:47岁
  • 初诊日期:1979年10月5日

主诉与病史

  • 主诉:肝区疼痛,疲乏无力,口干少饮,纳食不振,头晕目眩,夜寐多梦,烦躁不宁,大便时溏时结,小便色黄,夜溲较多,月事或前或后,经量时多时少,夹有少许瘀血块。
  • 病史:1963年感染急性血吸虫病,经治疗好转;1977年发现肝功异常,诊断为血吸虫性肝硬化;1979年初罹患糖尿病。

体征

  • 望诊:眼睑微肿,舌苔薄黄,舌质尖红边紫。
  • 触诊:两手抚之不温,腹部有块可及,中硬,下肢浮肿,指压略有凹陷。
  • 检验结果
    • 尿糖(++),空腹血糖170毫克%。
    • 肝功:黄疸指数4单位,碘试验(++), 麝浊17单位, 谷丙转氨酶82单位(赖氏法)。
    • B超提示:血吸虫性肝硬化。

诊断

  • 西医诊断:血吸虫性肝硬化,糖尿病。
  • 中医诊断:胁痛(血吸虫性肝硬化),消渴(糖尿病)。

辨证

  • 辨证分析:肝血不畅,脾运失常,湿热蕴遏于前,肾气不足,冲任失调,心神失养于后。

治疗方案

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