医案整理
基本信息
- 患者姓名：阎××
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 住院日期：1970年11月2日
- 西医诊断：感染性多发性神经炎，肺部感染炎症
- 中医诊断：肺热不清，逆传心包，正气欲脱
现病史
- 主述：进行性呼吸困难三时。
- 现病史：
- 患者八九天前曾患感冒，无发热。
- 昨日下午5时感到咽痛，吞咽困难，但尚能进食。
- 夜间1时出现呼吸困难、发憋、声音嘶哑，穿衣时全身无力，举臂困难。
- 患者半坐位，唇色发暗，轻微鼻煽，会厌水肿出血，活动差，右侧梨状窝有白色物片，无充血，两肺呼吸音弱，有明显痰鸣。
- 诊断为喉头水肿、白喉、吸入性肺炎，收耳鼻喉科病房住院。
- 次日5时病人呼吸困难，行气管切开术，7时出现进行性瘫痪，呼吸肌受到影响，请神经科会诊。
- 11月3日体温38℃，阵发性发烧、多痰、呼吸浅表、烦躁。
- 11月4日，患者突然出现无欲状，反应迟钝，出虚汗，请内科会诊，考虑与全身中毒有关。
- 11月5日，病人进入铁肺，正压90、负压50、温度28℃左右。
- 11月14日，患者又开始发烧，呼吸急促，多汗、柏油样大便。
- 11月19日，患者再次发烧，呼吸急促，多汗、柏油样大便，X线摄片诊断有上肺不张、肺炎、心电显示广泛心肌缺氧、痰培养为白色葡萄状革兰氏阳性球菌，耐药性强。
舌脉象
- 舌象：舌质红、无苔
- 脉象：数而无力