医案整理

基本信息

  • 患者姓名:阎××
  • 性别:男
  • 年龄:16岁
  • 住院日期:1970年11月2日
  • 西医诊断:感染性多发性神经炎,肺部感染炎症
  • 中医诊断:肺热不清,逆传心包,正气欲脱

现病史

  • 主述:进行性呼吸困难三时。
  • 现病史
    • 患者八九天前曾患感冒,无发热。
    • 昨日下午5时感到咽痛,吞咽困难,但尚能进食。
    • 夜间1时出现呼吸困难、发憋、声音嘶哑,穿衣时全身无力,举臂困难。
    • 患者半坐位,唇色发暗,轻微鼻煽,会厌水肿出血,活动差,右侧梨状窝有白色物片,无充血,两肺呼吸音弱,有明显痰鸣。
    • 诊断为喉头水肿、白喉、吸入性肺炎,收耳鼻喉科病房住院。
    • 次日5时病人呼吸困难,行气管切开术,7时出现进行性瘫痪,呼吸肌受到影响,请神经科会诊。
    • 11月3日体温38℃,阵发性发烧、多痰、呼吸浅表、烦躁。
    • 11月4日,患者突然出现无欲状,反应迟钝,出虚汗,请内科会诊,考虑与全身中毒有关。
    • 11月5日,病人进入铁肺,正压90、负压50、温度28℃左右。
    • 11月14日,患者又开始发烧,呼吸急促,多汗、柏油样大便。
    • 11月19日,患者再次发烧,呼吸急促,多汗、柏油样大便,X线摄片诊断有上肺不张、肺炎、心电显示广泛心肌缺氧、痰培养为白色葡萄状革兰氏阳性球菌,耐药性强。

舌脉象

  • 舌象:舌质红、无苔
  • 脉象:数而无力

治疗方案

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