医案整理
基本信息
- 患者姓名:阎××
- 性别:男
- 年龄:16岁
- 住院日期:1970年11月2日
- 西医诊断:感染性多发性神经炎,肺部感染炎症
- 中医诊断:肺热不清,逆传心包,正气欲脱
现病史
- 主述:进行性呼吸困难三时。
- 现病史:
- 患者八九天前曾患感冒,无发热。
- 昨日下午5时感到咽痛,吞咽困难,但尚能进食。
- 夜间1时出现呼吸困难、发憋、声音嘶哑,穿衣时全身无力,举臂困难。
- 患者半坐位,唇色发暗,轻微鼻煽,会厌水肿出血,活动差,右侧梨状窝有白色物片,无充血,两肺呼吸音弱,有明显痰鸣。
- 诊断为喉头水肿、白喉、吸入性肺炎,收耳鼻喉科病房住院。
- 次日5时病人呼吸困难,行气管切开术,7时出现进行性瘫痪,呼吸肌受到影响,请神经科会诊。
- 11月3日体温38℃,阵发性发烧、多痰、呼吸浅表、烦躁。
- 11月4日,患者突然出现无欲状,反应迟钝,出虚汗,请内科会诊,考虑与全身中毒有关。
- 11月5日,病人进入铁肺,正压90、负压50、温度28℃左右。
- 11月14日,患者又开始发烧,呼吸急促,多汗、柏油样大便。
- 11月19日,患者再次发烧,呼吸急促,多汗、柏油样大便,X线摄片诊断有上肺不张、肺炎、心电显示广泛心肌缺氧、痰培养为白色葡萄状革兰氏阳性球菌,耐药性强。
舌脉象
- 舌象:舌质红、无苔
- 脉象:数而无力