医案整理
患者信息
- 姓名：严X
- 性别：男
- 年龄：4岁
- 住址：湖南永顺县青坪镇
- 就诊日期：2009年6月5日
主诉
腹胀腹痛腹泻呕吐反复2天。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。
- 病程：2天前患儿饮食不慎进食超量，当晚即呕吐一次，吐出物为酸臭未消化之食物。患儿自诉肚肚痛，同时发现患儿腹胀。半夜患儿泻大便一次，为稀溏便，夹杂有食物残渣，亦馊臭难闻。至就诊时止，患儿共腹泻5次，呕吐2次。腹胀稍有好转，但仍诉腹痛。起病以来，食欲差，无咳嗽，无自汗盗汗，无发热。夜眠欠安。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询，无类似病症发作史。
- 出生情况：系第一胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，已接受相关免疫接种。半岁添加辅食，1岁断奶，与家人共进普食。
体格检查
- 体温：36.7℃
- 发育营养：可
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常发现
- 腹部：略显膨隆，触之柔软，满腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及
舌象
- 舌质：澹红
- 苔：白稍厚
诊断
- 中医诊断：停食（饮食积滞）
- 西医诊断：消化不良