医案整理
基本信息
- 患者姓名：施某
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 初诊日期：2011年6月20日
病史
患者诉于5天前因感冒后出现上腹部胀满不适，伴皮肤、巩膜黄染，随到当地医院就诊，乙肝三系统提示：大三阳，查肝功示：ALT116U/L,AST86U/L。遂来就诊，患者症见皮肤、巩膜轻度黄染，伴上腹部及肝区饱胀不适，乏力，纳差，牙龈长期出血，容易感冒，无发热，无恶心呕吐及黑便。
诊查
- 皮肤、巩膜：轻度黄染
- 肝区及上腹部：饱胀不适，肝区有压痛，无反跳痛，Murphy's征阴性，麦氏点无压痛
- 舌象：暗澹，苔白
- 脉象：弦细
- 病毒复制：阳性
辨证
- 诊断：黄疸（肝细胞性黄疸）
- 证属：素体正虚、毒邪感染，湿热内阻