周某医案

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 职业：工人
• 住址：乐山市
• 初诊日期：2000年5月12日

主诉与现病史

• 主诉：神疲乏力，身目发黄，小便黄8个月余。
• 现病史：
  • 1999年9月，因受凉后出现头痛鼻塞，发热，伴神疲乏力，饮食减少，小便黄。
  • 当地诊所输液治疗半个月，头痛发热缓解，但体倦乏力加重，并伴全身皮肤、双目发黄，大便稀溏，纳差，小便黄如浓茶。
  • 转乐山某医院就诊，肝功能检查结果：TBIL 386μmol/L、DBIL 236μmol/L、TP 62.8g/L、ALB 30.1g/L、A/G 0.9、ALT 62U/L、AST 59U/L、GGT 53U/L、ALP 112U/L;PT 23s;HBV 血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。诊断：慢性重型肝炎。
  • 经血浆、人血白蛋白、促肝细胞生长素、丹参注射液等治疗1周，病情无好转，体倦乏力更明显，腹胀，身目发黄加深，复查肝功能：TBIL 410μmol/L、DBIL 253μmol/L、TP 62.8g/L、ALB 29g/L、A/G 0.86、ALT 84U/L、AST 71U/L、GGT 40U/L、ALP 124U/L;PT 24s;B超检查示：少量腹腔积液。
  • 继续住院治疗3个月余，黄疸仍未消退。自动出院回当地输液治疗1个月余，又到隆昌县等多处就医，病情仍未好转。
  • 2000年5月初，因劳累后病情加重，皮肤、巩膜发黄再次加深，小便黄如浓茶，饮食明显减少，体倦乏力，腹胀，大便稀溏。到我院就医，B超检查示：脾大、少量腹腔积液；肝功能：TBIL 259μmol/L、DBIL 160μmol/L、TP 64.5g/L、ALB 30g/L、A/G 0.87、ALT 47U/L、AST 50U/L、GGT 32U/L、ALP 143U/L;PT 21s;HBV血清标志物：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。

现在症

• 倦怠乏力，少气懒言，纳呆，厌油，口腻，脘痞腹胀，小便黄如浓茶，大便稀溏、2~3次/日。
• 精神差，皮肤、巩膜深度黄染，面色晦黄，肝掌明显，颈部可查见蜘蛛痣。
• 舌象：舌尖红、两边紫黯，苔黄腻。
• 脉象：脉弦滑。

既往史及其他

• 既往史：既往体健，否认有其他重大疾病史，无烟酒嗜好。

西医诊断

• 慢性重型乙型肝炎。

中医诊断

• 肝瘟。

辨证

• 证型：湿热疫毒蕴结，肝郁血瘀。

治疗方案