中医医案五

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：54岁
• 职业：干部

主诉

以“头痛头晕5年，加重1个月，突发左侧肢体活动不灵伴语謇半天”于1991年8月21日初诊。

现病史

• 病程：近5年来反复发作头痛头晕，伴心烦易怒，口苦咽干。
• 加重情况：1个月来因工作繁忙感头痛头晕加剧，数次测量血压在150175/90105mmHg,时有耳鸣心烦。
• 突发症状：今日晨起后发现左侧上下肢活动不灵，言语不清，口角流涎，吞咽略有呛咳。

既往史

• 高血压病史：20年，近一年血压波动于140160/8090mmHg,最高血压达190/115mmHg,间断服降压药。
• 家族史：有中风病家族史。
• 生活习惯：嗜烟酒，喜肥咸，脾气暴躁。

体征

• 血压：165/105mmHg
• 神志：清，精神可
• 形体：粗壮，面红目赤
• 神经系统检查：
  • 不完全性运动性失语
  • 左鼻唇沟变浅
  • 伸舌左偏
  • 左软腭动度差
  • 吞咽反射迟钝
  • 双肺听诊阴性
  • 心率：84次/分,律不齐,可闻早搏,心音有力,心尖区闻Ⅱ/6级收缩期杂音，不传导
  • 腹软，肝脾肋下未触及
  • 左上肢肌力I级
  • 左下肢肌为Ⅱ级
  • 左腱反射增强
  • 左浅感觉明显减退
  • 左 Babinski's 征和左 Hoffmann's征阳性
  • 脑膜刺激征阴性

辅助检查

• 颅脑CT：右基底节放射冠区脑梗死
• 心电图：左室面高电压并ST-T改变，多发性房性早搏

诊断

• 中风病（中经络）
• 急性缺血性卒中（脑血栓形成）
• 高血压病（Ⅱ期）

辨证

肝阳暴亢，风火上扰，络脉瘀阻

治疗方案