中医医案十二

患者信息

• 姓名：吴某
• 性别：女
• 年龄：80岁
• 主诉：右侧肢体偏瘫经治好转10年，再发3年，神昏2天

病史

• 既往史：
  • 高血压病约30年，近2年血压波动在140160/90100mmHg
  • 冠心病史30余年
• 现病史：
  • 10年前右侧肢体瘫痪，经治疗好转。
  • 3年前复中，遗有右侧半身不遂，可扶杖行走，但生活不能自理，伴健忘，痴呆，语謇。
  • 2天前黎明时，家人发现昏迷，呼之不应，喉中痰声辘辘，小便失禁。

体征

• 生命体征：血压105/68mmHg
• 形体：老年女性，形体偏胖
• 神志：昏睡状态
• 喉部：痰鸣
• 瞳孔：双瞳孔等大同圆，对光反射迟钝
• 颈部：有抵抗感
• 神经系统：
  • 右鼻唇沟变浅
  • 右侧肢体肌力0级，肌张力降低，腱反射降低
  • 左侧肢体可见自主运动
  • 右 Babinski's 征和 Kernig's 征阳性
• 舌象：舌质黯，舌体胖，苔白腻
• 脉象：脉沉滑
• 辅助检查：
  • 心电图：广泛ST-T改变
  • 颅脑CT：多发性脑梗死

诊断

• 中医诊断：
  • 中风病（中脏腑，急性期）
  • 急性缺血性卒中（脑栓塞）
• 西医诊断：
  • 高血压病（Ⅱ期）

治疗方案