王某某医案
基本信息
- 患者姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 职业：天水地委干部
- 就诊时间：1979年7月2日
- 主诉：右侧偏瘫，吞咽困难22天
病史
- 既往史：
- 1956年患高血压病
- 1964年发生脑血管痉挛
- 1972年脑血栓形成
- 1975年出现假性球麻痹
- 入院情况：1979年4月9日入院
- 治疗过程：
- 逐渐出现流涎增多，语言不清，口张，伸舌不灵活，吞咽时发呛
- 情绪易激动，有时无故哭笑
- 生活不能自理
- 右侧肢体虽能活动，但不能完成有意识的动作
- 伸舌偏右，咽后壁反射消失，双眼视网膜交替出血
- 6月5日下胃管鼻饲
- 西医诊断：脑血管意外并发假性球麻痹
体征
- 生命体征：
- 体温：37.9℃
- 脉搏：104次/分
- 呼吸：24次/分
- 血压：200/120mmHg
- 神经系统检查：
- 神清，发音不清
- 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
- 额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅
- 伸舌居中
- 肺（一）
- 心界向左下扩大，心率104次/分，节律不齐
- 心尖区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音
- 主动脉瓣区第二音大于肺动脉瓣区第二音
- 肝脾未触及
- 生理反射存在，病理反射未引出
- 四肢肌力尚可
- 桡动脉硬化(+)，眼底视网膜血管硬化Ⅱ°~Ⅲ°
舌象与脉象
- 舌象：舌质赤，苔黄厚腻
- 脉象：脉滑数
中医辨证
- 辨证：痰湿内停，经隧阻塞，清窍受蒙