医案整理

首诊

1. 基本信息

• 患者：薛某某，男，24岁
• 首诊日期：1981年2月9日

2. 主诉

• 脘腹胀满，黄疸进行性加深，持续半个月。

3. 病史

• 患者慢性肝炎，肝硬化多年，近半个月出现腹水，黄疸进行性加深，肝昏迷入院。

4. 临床表现

• 目前神志虽清，面目身黄，脘腹胀满疼痛，小溲欠利，腹部膨隆，形体消瘦，口唇干燥。

5. 体征

• 舌质红，苔黄，脉弦数。

6. 西医诊断

• 肝硬化腹水，黄疸，脾亢

7. 中医诊断

• 肝硬化腹水，黄疸

8. 辨证

• 肝经湿热，壅阻气机，疏泄失司

9. 治法

• 清肝泻热，理气行水

10. 处方

• 茵陈15g, 金钱草30g, 鸡骨草30g, 炒赤芍15g, 炒牡丹皮9g, 大腹皮9g, 炒枳壳9g, 赤茯苓9g, 猪苓9g, 广郁金9g, 炙远志5g, 预知子15g, 腹水草15g
• 陈葫芦30g, 陈麦柴30g, 冬瓜皮15g, 三味煎汤代水，以煎上药

11. 用药说明

• 10剂

二诊

1. 日期

• 1981年2月19日

2. 临床表现

• 黄疸未见加深，左胁疼痛，面色晦暗，腹胀溲少，大便泄泻稀水，苔薄黄腻，脉细滑数

3. 辨证

• 肝肾阴虚，三焦气化失调

4. 治法

• 清泄调肝，利水化湿

5. 处方

• 茵陈30g, 金钱草30g, 海金沙藤30g, 预知子15g, 生牡蛎（先煎）30g, 广郁金9g, 平地木15g, 大腹皮9g, 广木香9g, 生白术9g, 赤苓9g, 猪苓9g, 泽泻15g, 炒山楂9g, 炒神曲9g, 炒谷芽12g
• 陈葫芦30g, 陈麦柴30g, 萱草根30g, 三味煎汤代水，以煎上药

6. 用药说明

• 20剂

三诊

1. 日期

• 1981年3月12日

2. 临床表现

• 神志尚清，鼻衄较少，但黄疸未见减退，萎靡无力，上肢震颤，腹胀膨满，两胁隐痛，溲便均少，舌边红，苔黄腻，脉弦滑数

3. 分析

• 湿热熏蒸，肝胆络脉瘀滞，三焦气化不利，正虚邪实

4. 治法

• 清泄湿热，利水退黄

5. 处方

• 茵陈30g, 金钱草30g, 预知子15g, 炒赤芍15g, 炒牡丹皮9g, 赤茯苓9g, 猪苓9g, 葶苈子9g, 大腹皮子9g, 广木香9g, 广郁金9g, 炒黄芩9g, 水炙远志3g, 泽泻15g, 干荷叶9g, 生蒲黄(包)9g, 绛矾丸（包）9g, 牛黄清心丸（吞）1粒
• 陈葫芦30g, 陈麦柴30g, 半枝莲15g, 三味煎汤代水，以煎上药

6. 用药说明

• 7剂

住院治疗情况

• 住院治疗1月余，病情有所改善，神志清晰，黄疸、腹水有所改善，但尚未稳定，3月下旬自动出院

按语

• 肝硬化腹水属中医内科“风、痨、臌、膈”四大难治痼疾之一。此时湿、热、毒、气、血、水胶结在一起，而肝、脾、肾俱损。本虚标实，病情错杂。治疗时宜参照病因，结合病情、病程以及体质之迥异而分别对待之。本案已是肝脏损害之晚期，随时有生命之虞。从理气行水化瘀解毒着手，使病情暂时获得缓解。尚须修身养性，注意生活忌宜，或可带病延年。