涂某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：73岁
- 入院日期：1994年1月17日
- 住院号：21540
主诉及病史
- 主诉：反复咳嗽、咯痰24年，伴双下肢浮肿2年，再发20天。
- 病史：1971年起出现咳嗽、咯痰，每年冬季加重，夏季缓解，多次在我院住院治疗，诊断为“慢支、肺气肿、肺心病”。病情逐年加重，1992年出现下肢浮肿。
现症
- 咳嗽，咯痰无力，痰多，约每日120ml，色白质稀。
- 气喘，动则尤甚。
- 胸闷，心悸。
- 背部怯寒特甚，四肢欠温。
- 不能平卧。
- 口唇指甲青紫。
- 纳少，口苦，口黏。
- 双下肢浮肿，大便时结，小便量少。
- 舌质暗偏红，舌有瘀斑，舌苔白腻而厚。
- 脉弦滑，重按无力。
- 体检：
- 体温37.2℃
- 心率90次／分
- 半卧位，球结膜水肿明显，口唇紫绀
- 颈静脉怒张
- 胸廓桶状
- 两肺湿啰音（+++）
- 双下肢浮肿（+++）
- 实验室检查：
- 白细胞12.1×109／L，中性细胞72%，淋巴细胞25%
- 动脉血气分析：PaCO266mmHg，PaO234mmHg
诊断
- 西医诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅲ度，呼吸衰竭Ⅱ型。
- 中医辨证：气阳虚衰，水气不化，痰瘀伏肺，瘀重于痰。