万某医案
基本信息
- 患者姓名：万某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 住院号：10954
- 入院日期：1983年1月10日
病史
患者于6天前下乡赴宴，酒后感受风寒，且连日进食不洁饮食，遂引发腹痛，呕吐，吐泻交作，大便先为带粪稀便，后呈水样下泄，次数频繁，伴头昏，精神不支，小腿挛缩作痛，遂来医院急诊。经对症及输液治疗后，精神稍好，惟腹泻未能控制，昼夜尿量仅20ml,门诊以急性胃肠炎并脱水、早期休克收入病房住院治疗。
症状
- 水入即吐
- 泄泻如水，次数无度
- 尿量极少
- 腹痛肠鸣
- 矢气即便出
- 粪便特腥
- 畏寒不发热
- 口干口苦
- 头昏神疲乏力
- 眼眶稍陷
- 腹部胀满
- 肠鸣亢进
- 体温：36.4℃
- 血压：100/80mmHg
- 舌质：澹红
- 苔：薄白腻
- 脉象：沉伏
- 大便常规：白细胞4~8个
- 血常规：白细胞14.8×10/L, 中性86%
诊断
初步诊断
- 外感风寒
- 内伤饮食
- 升降失常
辨证分析
- 证属太阴寒湿
- 脾阳受伤
- 气不化水
- 水留肠间
- 气机不利
- 升降失常