退行性腰椎管狭窄医案
患者信息
- 姓名：蒋某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 首诊日期：1998年6月3日
主诉
患者自诉1996年起左侧臀部及左下肢疼痛，卧床休息后疼痛得到减轻。1997年12月起左下肢疼痛加重，不能多走。1998年起症状更加严重，稍走后左腰臀部即疼痛难以支持，须坐下休息。于4月在某医院做CT检查，提示：腰椎椎体广泛增生，腰椎45椎管、腰椎5骶椎1左侧侧隐窝狭窄。曾做多种治疗，效果不显着，行走须靠手杖支持。
体征
- 检查：腰椎轻度侧弯，活动受限，后伸活动时腰腿有疼痛感，直腿抬高两侧均为45°，跟膝反射稍迟钝。左小腿胫前下侧有压迫感，肌肉轻度萎缩，腰椎两侧广泛压痛，左腰部较重，腰部骶棘肌僵硬。
- 伴随症状：面色少华，纳呆泛酸，记忆力减退。
- 舌象：舌质偏红，苔薄腻。
- 脉象：脉细。
- 既往病史：糖尿病、浅表性胃炎。
诊断
- 西医诊断：退行性腰椎管狭窄，主要部位为腰椎1~4，骶椎1。
- 中医诊断：脾肾两虚，湿阻瘀滞。
辨证
- 辨证：脾肾两虚，湿阻瘀滞。