李某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 60岁
- 初诊日期: 1985年3月15日
- 主诉: 口腔上颚癌术后10天
现病史
- 病情概述: 自今岁新春以来，口腔上颚时见破碎，牵及右侧头面部疼痛，并见鼻塞、目昏。
- 诊断: 右口腔上颚癌
- 治疗情况: 于今年3月5日作手术切除，术中发现附近淋巴结肿大，病理切片为右上腭鳞癌II级，淋巴已有转移;嘱化疗，生存期为3～6个月，患者拒绝化疗，自动出院，来裘老处诊治。
就诊时症状
- 面色: 白光白无华
- 面部肌肉: 凹凸不平
- 神情: 萎顿
- 言语: 不清
- 视物: 模糊
- 流泪: 不止
- 眼眵: 颇多
- 口渴: 喜饮
- 口臭: 较甚
- 大便: 量少
- 胃纳: 不佳
- 舌苔: 薄白稍腻
- 舌质: 稍红
- 脉象: 细濡而散
辨治思路
- 病因分析: 手术损伤元气，导致脾肾虚衰，又兼痰瘀热毒上扰清窍。