蔡某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某
- 性别：男
- 年龄：68岁
- 职业：退休工人
- 住院号：210527
- 入院日期：1987年3月5日
主诉与病史
- 主诉：双下肢麻木、感觉迟钝、活动不利、趾端疼痛、发绀欠温、两目红赤、视物模糊，持续多年。
- 病史：1974年始出现症状，1985年起发绀欠温蔓延至踝部，疼痛如鸡啄。左足大拇趾、第三趾端溃烂，面部及下肢浮肿，尿减少。经当地卫生院X线摄片诊为骨髓炎。口服片D860片及中药治疗两年未效。近一月来症状加剧，面部及下肢肿加剧，按之如泥，厥冷，发绀延及小腿部，痛剧彻夜不寐，趾端溃烂处色黑腐败，脓水外溢。腰酸肢重，渴多饮，溲少，大便正常。
体检
- 血压：22.7/13.3kPa
- 眼睑浮肿
- 两眼球结膜充血
- 瞳孔不等大：左0.25厘米，右0.3厘米，光反射存在
- 两肺呼吸音清
- 心界向左下扩大
- 心率：72次/分，律齐
- 主动脉亦区第Ⅱ心音亢进
- 腹软，肝脾未及
- 双下肢Ⅱº凹陷性浮肿
- 双足背至踝部皮肤发绀
- 左足大拇趾、第三趾端处各有1厘米2大小的溃疡面
- 左足背动脉搏动消失
- 舌：暗红，苔薄黄腻
- 脉：细弦
化验结果
- 尿沉淀蛋白：(+++)
- 尿糖：(++)
- 空腹血糖：11mmol/L
- 糖基血红蛋白：10.5%
- 血肌酐：123.76μmol/L
- 尿素氮：7.4mmol/L
- 血肌酐清除率：46.2毫升/分
- 酚红排泄试验：2小时总排泄量47%
- 血胆固醇：5.5mmol/L
- 甘油三酯：1.3mmol/L
中医诊断
- 诊断：脱疽、水肿
西医诊断
- 诊断：糖尿病并发动脉硬化闭塞症、肾动脉硬化症、糖尿病性眼病
辨证分析
- 辨证：脾肾两亏，湿热瘀阻，脉络不通，壅积日久，肉腐筋败骨脱，发为溃烂。