医案整理
患者信息
- 姓名：秦某
- 性别：女
- 年龄：44岁
- 初诊时间：2010年6月28日
主诉
反复腹胀、腹痛、泄泻6年，加重近3个月。
病史
- 6年前：因工作劳累透支体力出现腹胀肠鸣，食后腹中肠鸣辘辘，脐腹胀满不舒，伴胁腹部钝痛，继而作泻，日行3~7次，大便量少质稀，无脓血便，泻后腹痛、腹胀好转，下次进食后再度发作痛泻。
- 2005年：在东方医院检查胃肠镜均无异常，诊断为肠易激综合征、慢性浅表性胃炎。给予胃肠动力药物及调节肠道菌群药物口服，症情反复发作。
- 今年4月份：因工作劳累，频繁出差，再度出现痛泻，腹痛则转侧不利，累及腰背，甚则泻后不得缓解。
- 至曙光医院东院门诊：查肠镜未见异常发现，口服中药汤剂后腹痛略有好转，大便日行3~5次，腹胀肠鸣仍作，遂来门诊求治。
刻诊
- 症状：大便每日3~5次，质稀色黄，小便自调，食纳可，食后腹胀肠鸣，口干渴喜饮，夜寐不宁，梦多易惊醒。
- 舌象：舌暗，苔薄白
- 脉象：脉弦细
- 辅助检查：肠镜(2010年6月22日曙光医院)：未见异常
中医诊断
- 诊断：泄泻
西医诊断
- 诊断：腹泻型肠易激综合征
辨证
- 证型：脾虚肝乘，肝脾不和