窦某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：63岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2013年6月6日
主诉
胸闷憋气间作2年余，加重半年。
现病史
- 症状：2年前无诱因出现胸闷憋气症状。
- 治疗情况：2013年1月曾于当地三甲医院查冠脉造影，诊断为冠心病，未行支架植入术。术后规律口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片、地尔硫草、二甲双胍片、阿卡波糖片等药，皮下注射门冬胰岛素。
- 症状加重情况：近半年患者胸闷憋气症状加重，伴心慌气短、喘憋，劳累后尤甚，未诉胸痛，伴口干口苦，双下肢水肿(+)。
- 饮食与排便：纳寐可，便秘，3日1行。
- 舌象：舌红绛，舌根部苔黄腻。
- 脉象：脉弦。
- 血压：BP130/70mmHg。
既往史
- 糖尿病史：5年
- 高血压病史：5年
辅助检查
- 冠脉造影：2013年1月于当地医院行冠脉造影示：冠脉三支病变；右冠近段狭窄95%；前降支中端狭窄，第一对角支近段80%；回旋支远端90%，第一钝角缘近支近段50%。
西医诊断
冠心病（不稳定型心绞痛）。
中医诊断
胸痹心痛病（脾肾两虚证）。