医案整理

患者信息

• 姓名：郑某
• 性别：女
• 年龄：43岁
• 职业：财务

初诊信息

• 日期：2012年3月30日
• 主诉：失眠1年
• 病史：月经紊乱，潮热汗出时作，外院诊断为卵巢功能早衰，服用激素治疗。现每日服氟哌噻吨美利曲辛1粒，睡前服艾司唑仑2mg, 一夜睡34个小时，有时睡不着还要加服酒石酸唑吡坦10mg, 不服安眠药则彻夜不寐。白天头晕，精神不振，记忆力下降，胸闷心慌，心烦易躁，易焦虑紧张，情绪低落，兴趣下降，月经紊乱，口干苦，纳差，23日一行，偏干。
• 检查：舌质红，苔薄黄根腻，脉细微弦。血压115/80 mmHg。
• 中医诊断：不寐，郁证
• 西医诊断：失眠症，抑郁症，焦虑症
• 辨证：肝郁阳亢，瘀热交阻

治疗方案