张镜人医案

案例概述

• 患者信息：赵某，男，52岁。
• 初诊日期：1993年10月25日。

主诉

患者多关节肿胀疼痛3周，伴有晨僵。具体表现为：

• 右膝关节肿痛
• 双踝关节内侧疼痛
• 双肩、左肘与双手指、掌关节疼痛
• 喜热恶寒
• 晨僵，活动1小时后缓解
• 双足背肿胀，不红，活动稍受限

既往治疗

• 在某医院查血常规：血红蛋白74g/L, 中性粒细胞0.7×109/L, 淋巴细胞0.24×109/L, 血沉32mm/h, 抗链球菌溶血素500IU/ml, 类风湿因子(+)，诊为风湿病。
• 给予青霉素肌内注射，症状改善不明显。
• 加用肠溶阿司匹林后，关节疼痛减轻，拟“风湿关节炎，类风湿关节炎待查”。

诊断

• 目前诊断：类风湿关节炎之寒证。
• 兼夹湿邪：双足背肿胀，提示兼夹湿邪。
• 检查结果：
  • 血常规：血红蛋白182g/L, 白细胞8.4×109/L, 中性粒细胞0.81×109/L, 淋巴细胞0.19×109/L, 血小板323×109/L, 血沉40mm/h。
  • 免疫球蛋白：IgG0.4mg/L, IgA 3.4g/L, IgM 0.9g/L。
  • 类风湿因子(+)。
  • 补体：C31.22g/L, C40.4g/L。
  • X线检查：双手正位片示：双侧月骨改变，符合类风湿关节炎表现。

辨证

• 辨证：风寒夹湿，痹阻经脉。

治疗方案