高××医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1981年7月15日

病史

患者一年前出现腹胀、尿少、腹部青筋暴起、大便色黑、呕血等症状，经检查诊断为肝硬化腹水、脾功能亢进。手术切除脾脏后，腹水消退。术后一个月，腹水再次出现，伴有下肢凹陷性水肿，每日体温38.5~39.5℃，使用西药退热药及激素类药物，发热不减，每日肌注速尿，尿量不到300毫升，不能进食，食则呕吐，遂转诊至本院。

体征

• 面色：灰暗
• 腹部：臌大
• 下肢：浮肿
• 右季肋：压痛
• 舌象：质光红无苔
• 脉象：弦细数

诊断

初诊

• 证型：气虚水停，郁而化热，三焦决渎失司
• 方剂：消胀排水汤
  • 防己30克
  • 黑白丑各10克
  • 商陆15克
  • 大腹皮30克
  • 葶苈子30克
  • 香椽皮30克
  • 木香10克
  • 猪苓15克
  • 鸡内金15克
  • 云苓皮39克
  • 大枣3枚
  • 甘遂3克（研末冲服）

用药说明

• 服药时间：每天一剂，早晚空腹服
• 忌盐

复诊

7月22日复诊

• 症状：腹胀明显减轻，小便增多，饮食倍增，热退身凉，腹水征(++)
• 脉象：弦细
• 方剂调整：减去甘遂末

7月30日三诊

• 症状：腹胀消失，精神饮食睡眠均好，腹水(+)，脉象沉数，舌光少苔，大便时溏时结
• 证型：肝脾两虚，水湿凝结太阴之经
• 方剂：实脾温肾汤
  • 苍白术各3克
  • 云苓15克
  • 鸡内金15克
  • 山萸15克
  • 泽泻15克
  • 葫芦30克
  • 白蔻仁15克
  • 薏仁30克
  • 炙草10克
  • 仙灵脾30克
  • 人参粉3克（冲服）

用药说明

• 服药时间：每日一剂
• 冲服消胀排水散：每次10克，一天三次

后续治疗

8月10日四诊

• 症状：精神饮食均好，腹部平软，腹水征(+)，舌质红，苔薄白，脉沉缓
• 方剂：原方继续服用十剂，消胀排水散每次3克，一日二次

8月25日五诊

• 症状：腹水征（一），脉沉细，苔薄白质红
• 方剂调整：去葫芦，继服十剂

9月20日六诊

• 症状：精神、饮食、睡眠、大小便均调
• 建议：停服观察，每月复查一次

随访

1982年每三个月复查一次，患者一切如常，能参加劳动。

按语

• 总结：患者经过多次调整治疗方案，最终症状得到缓解，病情稳定，能够正常生活和工作。