医案整理

基本信息

• 患者姓名：谢某
• 性别：男
• 年龄：32岁
• 初诊日期：1989年11月5日

主诉

乏力、纳差3个月。

现病史

• 查体：皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，肝肋下触及、剑下3cm，轻度压痛，肝区叩击痛，脾可扪及、质软。
• 舌象：舌淡组边有齿痕苔黄腻。
• 脉象：脉滑数。
• 化验结果：
  • ALT：86U/L
  • AST：104U/L
  • TBIL：36μmol/L
  • DBIL：未提供
  • HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)

中医诊断

• 诊断：慢性活动性乙型肝炎
• 证属：脾虚肝郁，湿郁化热

治疗方案