李某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 56岁
- 就诊时间: 2015年6月13日
病史
- 主诉: 心前区疼痛、胸闷，诊断为“冠心病”“急性心肌梗死”。
- 既往史: 4个月前因劳累后出现心前区疼痛、胸闷，经住院治疗好转后出院，坚持服用消心痛、阿司匹林、卡托普利、速尿片治疗，但气短、胸闷、心慌等症状时有反复。
- 现症: 胸闷气促，喘息不能平躺，心慌，胸闷，咳嗽，痰稀呈泡沫状，四肢不温，小便量少，大便可，舌干，少苔，脉细弱。
体征
- 查体:
- HR: 76次/min
- BP: 126/80mmHg
- 双下肺可闻及湿啰音
- 心律齐，心音低顿
- 双下肢浮肿
- 辅助检查:
- 心电图: 左心室高电压，陈旧性心肌梗死(前间壁)
- 心脏超声: (1)左房、左室增大；(2) LVEF 34%，E/A 0.9，心脏舒缩功能受损；(3) 心室壁运动欠协调；(4) 二尖瓣、主动脉瓣轻度反流
中医诊断
- 诊断: 喘证，属心肾阳虚、痰浊阻肺型
西医诊断
- 诊断: (1) 心衰，心功能Ⅳ级；(2) 冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅳ级