蔡某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：51岁
• 职业：原经商，现停业在家
• 就诊日期：2012年2月10日

主诉

情志不悦5年余。

病史

• 情况：老公有外遇后情志不悦，心烦易躁，焦虑紧张，心情低落，常哭泣流泪，曾有自杀倾向。
• 行为：做事没有兴趣，原来做生意，现在整天只愿意待在屋子里，不想出去。
• 症状：精神不振，头晕头胀，耳鸣，记忆力下降，颈项板滞，胸闷心慌腰酸痛，月经34个月未行，潮热汗出。口干，胃纳一般，夜睡67个小时，中醒1次，大便干。

检查

• 舌象：舌质暗红，苔薄
• 脉象：脉细
• 血压：120/80mmHg
• 量表评分：
  • 汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分：21分
  • 汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分：25分

中医诊断

• 诊断：郁证

西医诊断

• 诊断：抑郁症，焦虑症

辨证

• 辨证：肝郁阳亢，肾气不足

治疗方案