张某某医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2009年7月9日
主诉及现病史
- 主诉：腰背疼痛18年
- 现病史：
- 18年前劳累及天气潮湿等因素后出现腰背疼痛，开始尚能忍受，呈间断出现，故未去医院就诊及治疗。
- 7年前因天气湿冷致腰背痛症状加重，腰背痛甚，动则更甚，仍呈间断发作。
- 后去北京某医院就诊，查血沉25ｍｍ／ｈ，Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）0.68ｍg／ｄｌ，ＨＬＡ－Ｂ27（＋），骨盆Ｘ线正位片等相关检查，诊为强直性脊柱炎，予口服中药汤剂、中成药等治疗，无明显缓解而停药。
- 现查骶髂关节ＣＴ示双侧骶髂关节炎Ⅱ级改变。
- 现症见：腰背疼痛，夜间痛甚，颈项疼痛、僵硬，晨起更甚，左膝关节负重时乏力感，关节无肿胀，关节活动不受限，畏寒，无口干、眼干，无皮疹，纳食可，夜眠安，二便调。
查体
- 枕墙距：8ｃｍ
- 指地距：45ｃｍ
- 颌柄距：5ｃｍ
- 胸廓活动度：3ｃｍ
- 脊柱活动度：10°
- Ｓｃｈｏｂｅｒ试验：1ｃｍ
- “4”字试验：双侧阳性
舌脉
- 舌象：舌淡红略暗、苔薄白
- 脉象：脉沉细略弦、尺弱
中医诊断
- 诊断：大偻（肾虚督寒、瘀血阻络证）
西医诊断
- 诊断：强直性脊柱炎
辨证分析
- 辨证：患者外受寒湿之邪，寒湿邪气深侵肾督，过劳易加重伤肾，肾主骨、督脉循行脊背正中，故出现腰背疼痛、颈项疼痛僵硬；病久入络，瘀血阻滞，故有夜间痛甚，固定部位疼痛。