张某医案

基本信息

  • 性别: 女
  • 年龄: 33岁
  • 就诊日期: 1995年8月8日

主诉

不规则发热两月余,突感下肢疼痛,左足面潮红,心率增快。

体征

  • 体温: 38.3℃
  • 血压: 108/20mmHg
  • 心率: 96次/分
  • 心尖部: 可闻及轻微收缩期杂音、舒张期雷鸣样杂音
  • 肝肿大: 右肋下缘可及2cm
  • 脾肿大: 可触及
  • 动脉搏动: 消失
  • 血常规:
    • 白细胞总数: 10.5×10⁹/L
    • 中性粒细胞: 0.9
    • 血红蛋白: 85g/L
    • 血沉: 91mm/h

西医诊断

风湿性心脏病二尖瓣狭窄、亚急性心内膜炎

辨证

热瘀内阻,脉络不通

初诊用药

  • 当归: 24g
  • 赤芍: 12g
  • 红花: 6g
  • 桑枝: 15g
  • 鸡血藤: 24g
  • 苏木: 9g
  • 怀牛膝: 18g
  • 木瓜: 15g
  • 乳香: 9g
  • 没药: 9g
  • 金银花: 15g
  • 连翘: 15g
  • 冬瓜子: 24g
  • 生薏苡仁: 24g
  • 木香: 12g
  • 甘草: 6g
  • 每日1剂,早晚顿服

二诊(9月15日)

  • 身热减轻
  • 左足面潮红有散退

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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