张某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 33岁
- 就诊日期: 1995年8月8日
主诉
不规则发热两月余，突感下肢疼痛，左足面潮红，心率增快。
体征
- 体温: 38.3℃
- 血压: 108/20mmHg
- 心率: 96次/分
- 心尖部: 可闻及轻微收缩期杂音、舒张期雷鸣样杂音
- 肝肿大: 右肋下缘可及2cm
- 脾肿大: 可触及
- 动脉搏动: 消失
- 血常规:
- 白细胞总数: 10.5×10⁹/L
- 中性粒细胞: 0.9
- 血红蛋白: 85g/L
- 血沉: 91mm/h
西医诊断
风湿性心脏病二尖瓣狭窄、亚急性心内膜炎
辨证
热瘀内阻，脉络不通
初诊用药
- 当归: 24g
- 赤芍: 12g
- 红花: 6g
- 桑枝: 15g
- 鸡血藤: 24g
- 苏木: 9g
- 怀牛膝: 18g
- 木瓜: 15g
- 乳香: 9g
- 没药: 9g
- 金银花: 15g
- 连翘: 15g
- 冬瓜子: 24g
- 生薏苡仁: 24g
- 木香: 12g
- 甘草: 6g
- 每日1剂，早晚顿服
二诊（9月15日）
- 身热减轻
- 左足面潮红有散退